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“以前用医保卡看病，要到窗口排队，现在手机上能直接刷医保，方便多了。”7月25日早上，家住合肥市瑶海区的王世泽，来到合肥市第二人民医院拿药，两分钟不到就办好了。“这两年医保越来越方便了，基本上住院不用选日子，拿药不再赶日子了！” 从医保待遇连年提高到百姓就医负担不断减轻，从各项改革相继落地到多层次保障体系日趋完善，从职能定位越来越明确、权责划分越来越具体到全民医保目标渐行渐近……现在越来越多的合肥百姓，真切感受到医疗保障制度改革带来的实惠，幸福的指数更是节节攀升。 看得好病：应保尽保 筑牢底线 “如果没有及时购买医保，我根本承担不了这么高的医疗费用，医保政策切实为我减轻了治病的经济负担。”得到真正实惠的李武激动地讲述着自己的往事。 家住合肥市长丰县下塘镇南圩社区小圩组的李武，2020年6月确诊鼻咽癌，由于他自己一个人带着孩子和年迈的父母亲生活在一起，高昂的治疗费让李武力不从心，失去信心。 但没过多久，南圩社区民政专干通过上级部门推送的住院费用个人负担数据，主动联系李武核实住院信息，在去年1月帮助他申请了低保。 医保兜底，第一落点便是着眼高额医疗费用化解。 合肥市医保局医药管理和待遇保障处负责人葛慧敏表示，根据李武住院费用数据显示，2020年李武住院个人自付费用比例达到35%左右。而在2021年申请低保后，住院个人自付费用比例只有10%左右。 如今，李武告别了“有病无钱治”的痛苦日子，迎来了“有钱治病、有钱养病”的新生活。“国家政策这么好，我更有信心跟病魔抗争，争取早日康复后回报社会。”李武仅仅是享受到医保优待政策帮扶群众中的一个缩影，像他一样真正享受到实惠的困难群众还有很多。 近年来，合肥市医保局始终把民生摆在第一位，持续在困难群众医疗救助权益保障上发力。去年，为巩固好医保脱贫攻坚成果，全面推进乡村振兴战略实施，合肥市医保部门以长丰县先行试点工作为基础，在合肥市推广困难群众医疗保障和健康服务工作。 截至2021年10月，合肥市困难群体医疗保障人数151444人，其中长丰县、庐江县将困难群体保障范围扩大到全体医疗救助对象，保障人数分别达到74267人、54187人，实现“小病在社区，大病进医院，康复回社区”就医格局，更好地促进困难群众的就医、健康和保障三者紧密结合。 吃得起药：家门口买到降价药 “合肥这7家药店能买57种抗癌药，还能报销！”小敏（化名）永远记得三年前，在手机上看到这个消息后，父亲拿着手机瞅了又瞅，看到其中降价药包括尼洛替尼，一家人喜极而泣。 小敏在2016年大学毕业那年，查出慢性粒细胞白血病。“我吃了3年的药，吃垮了家人，这是很多慢性粒细胞白血病患者的真实写照。”小敏含泪回忆，当时父亲一年白了头，母亲的高血压更严重了，为了四处看病，一家人背上了沉重的负担。 更难的是，她所吃的药当时也都没纳入医保，让本不富裕的家庭花光了所有积蓄，并欠债15多万元。“但是现在尼洛替尼降价后，我们就可以少掏钱了。”小敏说，现在随着救命药降价后，一家人的负担大大减轻。 为了让更多进口药、抗癌药告别高价，让患者买到真正的便宜的救命药，近年来， 合肥市医保局不断完善谈判药品在定点医院、定点药店“双通道”供应保障机制推动国家医保谈判药品政策落地见效，解决患者购药报销难题，打通服务群众“最后一公里”。 葛慧敏介绍，为了破解谈判药品“进院难”，合肥市医保局明确，谈判药品使用不纳入卫生健康部门“药占比”、医疗保障部门次均“三费”考核范围，使医院按临床治疗所需，保障患病群众合理用药。 截至今年6月底，合肥参保人员累计在医疗机构购买使用谈判药品22.49万人次，涉及谈判药品171种，共发生药品费用17487.49万元，医保基金支付12824.32万元，平均报销比例73.3%。 此外，为了打通谈判药品在医保定点零售药店供应保障的渠道，合肥市先后两批公开遴选了27家谈判药品定点零售药店。制定谈判药品零售药店使用管理办法，推行谈判药品使用定医师、定药店和使用备案管理。截至今年6月底，合肥参保人员累计在定点零售药店购药报销38116人次，涉及谈判药品91种，共发生药品费用7870.57万元，医保基金支付5592.46万元，平均报销比例71.06%。 管得好钱：5个月省下近3000万元 医保基金不够用，是很多地方头疼的大事。 以往，医疗机构以“按项目付费”的方式与医保进行结算，检查越多医保付费就越多，医疗机构不同程度存在过度检查、过度开药等现象。这不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。 为了改变这一现象，近年来，国家开始推行DRG（疾病诊断相关分组）付费模式。 所谓DRG，就是依据疾病诊断和操作对患者或疾病的成本分组，将资源消耗相似或成本相似的诊断和操作组合到一起，形成一个诊断相关组，“打包”成一个整体来付费，减少过度医疗现象，提高医保基金的使用效能。 2019年，合肥市获批国家DRG（疾病诊断相关分组）试点城市，合肥市医保局开始了大刀阔斧的改革。2020年合肥市开始DRG付费模拟运行，2021年在17家试点医疗机构实行住院费用DRG实际付费，2022年扩大到全市95家医疗机构。 “通过调整总额预算规则、历史数据裁剪测算、完善病组差异系数、实施特病单议、建立特殊病例除外机制，扩展固定系数病组，由15种增加至32种，在原付费方案的基础上大胆创新，全面优化，进一步完善出台了符合合肥特点的付费方案。”葛慧敏说。 短短几句话的背后，是两年来合肥市医保局日以继夜的研讨、测算、评估和调整工作。 通过DRG付费工作改革，医疗机构精细化管理和控费意识大幅提升，从以前的规模式扩张转变为以成本控制为核心的发展临床路径、提高治疗效率的内涵式发展。住院天数和次均费用明显下降，医疗收益从规模扩张型向成本绩效型转变。 据统计，2021年, 合肥市17家试点医疗机构合肥市参保人员住院医疗总费用66.85亿元，较2020年的62.46亿元、2019年的61.40亿元分别增长7.03%、1.73%，两年平均增长4.38%，略高于参保人数增长幅度（3.41%），分别低于同期职工医保基金收入平均增幅（12.24%）、居民医保基金收入平均增幅（8.10%）7.86个百分点、3.76个百分点，实现了基金支出对实际需求保持适度压力的目标。 采用DRG，除了节省医保基金，百姓看病负担也大大减轻。 2021年，17家试点医疗机构次均医疗费用、次均个人负担费用分别为1.37万元、5638.19元，较2020年分别降低12.22%、11.77%。今年1月至5月，95家DRG付费医院住院人次33.72万，次均医疗费用、次均个人负担费用在2021年同比下降的基础上，分别下降8.59%、21.34%。 如今在合肥，“小病靠扛、大病靠天”的历史一去不返。合肥市医保局正通过不断健全医疗保障体系，推动医保高质量发展，解决人民群众看病就医的后顾之忧，共享医保改革成果。 |
